Borderline Teil 3

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7. Ausprägungen der BPS

 

7.1. Allgemein

Ein besonderes Merkmal der BPS ist, dass sie in verschiedenen Arten auftreten kann. Außerdem können sich die Symptome eines Patienten über längere Zeit hinweg ändern, wobei Diagnosestellungen nur Momentaufnahmen bilden. Allen gemeinsam ist die von Kernberg postulierte „Borderline-Persönlichkeitsorganisation“. Volkan und Ast (1992) sehen die Borderline-Persönlichkeitsorganisation auf einer Skala. An deren unterem Ende stehen weniger schweren Fälle, wo sich die Patienten fast immer wie Neurotiker verhalten. Die Patienten am oberen Ende (schwere BPS) neigen dagegen vermehrt zu psychotischen Phasen.

Nach Aussagen verschiedener Experten gibt es kaum einen BPS-Patienten, der nicht die Kriterien für mindestens eine weitere Persönlichkeitsstörungerfüllt, in schweren Fällen sind sogar bis zu sieben Stück möglich (Loranger et al. 1994, Bronisch 2005). Insgesamt gibt es eine hohe Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen untereinander. Verschiedene bekannte BPS-Forscher bezeichnen die ICD- und DSM-Kriterien für Persönlichkeitsstörungen als untaugliche Scheinklassifizierungen, da sie Störungsbilder zu trennen versuchten, die untrennbar seien und ein Kontinuum bildeten. Zu diesen Forschern gehören Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan, Heinssen, Ronnigstam und einige andere. Bezüglich der BPS bedeutet das, dass die gegenwärtigen ICD- und DSM-Klassifikationen von Persönlichkeitsstörungen nur noch auf dem Papier existieren, in der aktuellen Forschung (ab 2001) aber nicht mehr gelten.

7.2. Symptomniveaus

Dulz hat in Anlehnung an die oben genannten Fakten eine Klassifizierung der BPS in Untertypen, so genannte „Symptomniveaus“, eingeführt. Sie orientiert sich an anderen Persönlichkeitsstörungen, grenzt sich aber von Neurosen und Psychosen ab. Nach Dulz ist es bei schwereren BPS-Formen selten, dass nur ein einziges Symptomniveau besteht. Diese Einteilung wurde dadurch erweitert, dass man das Modell von Stone (1994) einbezogen hat. Dabei wird die BPS differenziert in einen „offensiven Faktor“ (resp. „fremdaggressiven Faktor“) und einen „passiven Faktor“(resp. „autoaggressiven Faktor“).

Der offensive Faktor wird primär schweren körperlichen Misshandlungen zugeschrieben, die der Betroffene erlitten hat, der passive Faktor primär sexuellem Missbrauch. Das angsthafte Symptomniveau stellt eine leichtere Form (auch als „reifere Stufe“ bezeichnet) dar. Hier ist die Ich-Struktur zumindest so stabil, dass das zentrale Symptom der frei flottierenden Angst offen hervortritt. Bei schwereren BPS ist die Ich-Struktur instabiler und die Angstgrade sind höher, was dazu führt, dass die Angstgefühle stärker verdrängt (resp. abgespalten) sind, durch andere Symptome kaschiert werden oder umgewandelt werden.

Dissoziative Störungen gemäß ICD-10-Klassifikation der WHO

Symptomniveau Allgemeine Merkmale Autoaggressiv Fremdaggressiv
Angsthaftes Symptomniveau (leichtere Ausprägung der BPS) Chronische frei flottierende und diffuseAngst, Vermeidungbestimmter Aktivitäten, unselbstständig in vielen Lebensbereichen Angst, Hilflosigkeitsphantasien Rückzug wegen Angst als Kontaktverweigerung (versteckt aggressiver Akt)
Phobioformes Symptomniveau Multiple Phobien bedingen soziale Beschränkung, Phobienbezüglich äußerer Objekte und auch bezüglich des eigenen Körpers und der eigenen Person Phobie mit Rückzug zur Angstvermeidung Rückzug wegen Angst als Kontaktvermeidung (versteckt aggressiver Akt)
Depressives Symptomniveau Depressiver Affekt, Hilflosigkeitsgefühle (oft als Folgen von gebrochenem Selbstbild) Objektlose Leere, Depressivität, Anhedonie Objektlose ohnmächtige Wut
Psychosomatisches Symptomniveau Seelisch bedingte körperliche Beschwerdenund Schädigungen, Konflikte und diffuse Angst verlagern sich von der emotionalen auf die körperliche Ebene Anorexie, Bulimie (gegen den eigenen Körper gerichtete Aggression) Anorexie: Bei aggressivem Agieren (z. B. gegen Eltern), auch fremdaggressiver Anteil
Narzisstisches Symptomniveau Innere Leere, mit zeitweiser Verlust der Impulskontrolle als Versuch der Angstreduktion, Instrumentalisieren von Mitmenschen, Arroganz, Einbildung, Anspruchshaltung SVV und/oder Suizidalität nach vermeintlichen Kränkungen, antisoziale/ autoaggressive Delinquenz, Drogen, Spielen, multivariante Sexualität Wut und Angriff bei Kränkung, antisoziale/ fremdaggressive Delinquenz, multivariante Sexualität
Zwanghaftes Symptomniveau Spannungsreduktion überZwangshandlungen und Zwangsdenken, frühzeitiges und schwer veränderbares Vorausplanen, eingeschränkte Fähigkeit, warme Gefühle auszudrücken Zwangshandlungen, Zwangsdenken mit autoaggressiven Inhalten Zwangsdenken mit fremdaggressiven Inhalten
Hysteroides Symptomniveau (schwere bis sehr schwere Form der BPS) Schwere dissoziative Symptome bis hin zurDissoziativen Identitätsstörung (DIS), Dämmerzustände,Amnesien, manipulatives Verhalten, vielgestaltige, teils bizarreKonversionssymptome, Dramatisierung um intensive Emotionen auszudrücken, aber auch um eine Gefühlsleere (affektives Vakuum) auszugleichen SVV bei Dissoziation, autoaggressive Persönlichkeitszustände, Konversion, Suggestibilität Angriff bei Dissoziation, fremdaggressive Persönlichkeitszustände, Dramatisierung
Psychotisches Symptomniveau (sehr schwere Form der BPS) Psychotische Symptome, optische und akustische (Pseudo-)Halluzinationen, darunFlashbackster (Wiedererleben), diffuse Angst wird in eineparanoide Symptomatikumgewandelt, selbstverletzendes Verhalten als Antipsychotikum (Pseudo)Halluzinationen (resp. Dissoziationen, im Extremfall DIS) z. B. als beschimpfende Stimmen, blutige Inhalte, paranoide Symptome mit autoaggressiver Reaktion (Pseudo)Halluzinationen (resp. Dissoziationen, im Extremfall DIS) mit gegen Andere gerichtete Inhalte, paranoide Symptome mit autoaggressiver Reaktion

 

7.3. Ursachen

Es gibt verschiedene Theorien und Modelle dazu, wie die BPS entsteht. Und es gibt verschiedene Faktoren, die als mögliche Ursachen oder Teilursachen in Betracht gezogen werden. Die meisten Wissenschaftler gehen davon aus, dass mehrere Faktoren zur Entstehung beitragen. Wahrscheinlich führt ein Zusammenwirkungen ungünstiger genetischer und psychosozialer Faktoren zur Entstehung der Borderline-Persönlichkeitsstörung.

 

8. Mögliche Faktoren

 

8.1. Genetische Veranlagung

Verschiedene Forscher ziehen erbliche Merkmale in Betracht, die sich aber nicht speziell nur auf die neurobiologische Veranlagung beziehen müssen. Dabei spielt auch eine Rolle, inwiefern Persönlichkeitsmerkmale vererbt werden (Paris 2001). Zwillingsstudien lassen vermuten, dass es einen starken Einfluss der Gene gibt. Nach heutigem Forschungsstand ist es wahrscheinlich, dass die Neigung zu instabilen Affekten, einem instabilen Selbstbild und wechselhaften zwischenmenschlichen Affekten genetisch vererbt wird.

Es kommt jedoch erst im Zusammenwirken mit ungünstigen Umweltbedingungen zur Ausprägung der Borderline-Persönlichkeitsstörung Molekulargenetische Untersuchungen, bei denen bestimmte Gene von Menschen mit bestimmten Persönlichkeitseigenschaften analysiert werden, können aussagekräftige Ergebnisse liefern (Paris 2001). Bisher hat man nur fragmentarische Erkenntnisse gewonnen, die sich noch nicht auf die BPS anwenden lassen. Aber im Zuge der weiteren Entwicklung verspricht man sich, Aufschluss zu bekommen.

8.2. Umwelteinflüsse

Es wird vermutet, dass Trauma die Ausprägung der BPS auslösen können. Wird der Traumabegriff erweitert verstanden, so beschreibt er eine Situation oder einen Zeitraum mit „subjektiv erlebter großer Ohnmacht“ und kann beispielsweise chronische seelische Mangelzustände der Kindheit mit einschließen. Solche Erlebnisse und schwere Traumaerlebnisse im klassischen Verständnis kommen bei Borderlinepatienten besonders häufig vor und sie würden die Symptome erklären. In der Psychotraumatologie wird das Symptombild der BPS deshalb auch als komplexe Posttraumatische Belastungsstörung verstanden. Es besteht breite Einstimmigkeit darüber, dass wesentliche Grundsteine der BPS schon in der frühen Kindheit gelegt werden. Ungünstige Umweltbedingungen im Kindesalter wie sexueller Missbrauch, Vernachlässigung und Gewalterfahrungen tragen zur Entwicklung der Borderline-Persönlichkeitsstörung bei.

In der Psychoanalyse misst man Beziehungserfahrungen eine zentrale Rolle bei. Einflüssen wie schweren Traumata werden je nach Fachrichtung unterschiedliche Bedeutungen zugeordnet. Bei Überlegungen über mögliche Umwelteinflüsse bezieht man immer den familiären Hintergrund ein. Thesen, die besagen, dass BPS-Betroffene häufiger aus unteren sozioökonomischen Schichten kommen, konnten widerlegt werden (Joe Paris 2001). Als besonders typisch für das Entstehen einer BPS werden zwei Typen von Familien gesehen (Cierpka, Reich 2001), wobei es auch Mischformen gibt: Zum einen so genannte „chaotisch-instabile Familien“ und zum anderen „vernachlässigende und emotional missbrauchende Familien“.

Chaotisch-Instabile Familien kennzeichnen sich durch ständige Ehekrisen und Streite innerhalb der Familie, impulsive Szenarios, Alkohol oder Sucht und Kinder als Sündenbock. Der andere Familientyp ist geprägt durch Gefühlskälte gegenüber dem Kind, Demoralisierung, Vernachlässigung, frühe Trennung der Eltern, lange Phasen des Alleinseins und depressive Erkrankungen der Eltern. Ruiz-Sancho und Gunderson (2001) halten es für möglich, dass sich unberechenbare Elternteile ähnlich auswirken können wie emotionale Vernachlässigungen und Misshandlungen und so eine BPS mit bedingen können.

Ein weiterer Aspekt ist, dass BPS und andere Persönlichkeitsstörungen innerhalb von Familien gehäuft vorkommen, weshalb manche Forscher vermuten, dass sich die Symptomatiken durch das Verhalten übertragen könnten (Cierpka, Reich 2001). Demnach können sich die Impulse von Eltern mit BPS negativ auf ihre Kinder auswirken, die dadurch ähnliche Schäden erleiden wie ihre Eltern sie haben. Allerdings kann man dabei nicht alle Eltern mit BPS in dieselbe Kategorie ordnen, was das Verhalten gegenüber ihren Kindern betrifft. Und genau wie bei der Frage von genetischen Komponenten gibt es auch hierzu keine soliden Erkenntnisse. Eine sichere Erkenntnis ist aber, dass es auch viele Borderline-Patienten gibt, die aus völlig intakten Familien kommen und deren Eltern fürsorglich und vorbildlich handeln (Ruiz-Sancho, Gunderson 2001).

 

9. Entstehungsmodelle

 

9.1. Psychoanalytisches Entstehungsmodell

Nach Otto F. Kernberg und anderen Autoren entsteht die BPS dadurch, dass bestimmte frühkindliche Entwicklungsprozesse nicht erfolgreich durchlaufen werden. Für eine gesunde Entwicklung muss es dem Individuum gelingen, das Selbst von anderen Objekten zu trennen. Außerdem müssen die noch gesplitterten Ich-Anteile zu einer Gesamtheit integriert werden. Nur dann kann der Mensch die primitive Aufspaltung in „nur gut“ und „nur böse“ in ein und demselben Objekt vereinen. Das bezieht sich insbesondere auf gute und schlechte Erfahrungen mit der Mutter. Die Mutter kann z. B. zu einem Zeitpunkt als gut erlebt werden, wenn sie sich dem Kind fürsorglich widmet.

Ist die Mutter aber längere Zeit abwesend, kann sie als schlecht empfunden werden. Diese widersprüchliche Erfahrung resultiert zunächst in Spaltung. Bei einer gesunden Entwicklung würde das Kind lernen, dass die Mutter auch noch existiert, wenn sie abwesend ist. Diese Fähigkeit nennt man Objektpermanenz oder Objektkonstanz. Entwickelt sich keine Objektkonstanz, so bedeutet Abwesenheit immer eine intensive Verlusterfahrung. Weil das Individuum das Selbst nicht von Objekten trennen kann, sieht es dabei einen Teil von sich selbst verloren gehen. Nach Kernberg haben von BPS Betroffene ein konstitutionell bedingtes (also angeborenes) Übermaß an frühkindlicher Aggression, wobei Wut die Hauptfolge der Aggression darstellt. Gleichsam ist die Libido erhöht, die sich in sexueller Erregung ausdrückt. Die exzessive Wutaktivität behindert die beschriebenen Entwicklungsziele und ist somit die Ursache für eine BPS.

9.2. Kleinianisches Modell

Die bekannte Psychoanalytikerin Melanie Klein, welche die Grundlagen für Kernbergs Theorien gelegt hatte (siehe oben), hatte aus ihrer Arbeit mit schwerst gestörten Kindern verschiedene Theorien entwickelt (1935 bis 1957), die von John Steiner (1979) zu einem speziellen Modell für die BPS weiterentwickelt wurden. Nach Klein erzeugen destruktive Impulse des Kindes Schreckensphantasien, die sich auf ihre Mutter und die elterliche Beziehung projizieren. Es finden durch Prozesse der Introjektion und Projektion Austauschprozesse mit den primäre Bezugspersonen, meist der Eltern statt, also zu den primären Objekten. Um die zerstörerischen und beängstigenden Impulse abzuwehren verlagert es sie jeweils in die Außenwelt.

Klein beschreibt zwei aufeinanderfolgende frühe Phasen, welche auch durch eine spezifische Form der Beziehung zu den Objekten gekennzeichnet ist. Die zwei Positionen beschreiben die in dieser Phase häufig anzutreffenden Befindlichkeiten des Säuglings: Die „paranoid-schizoide Position“ ist durch die Trennung der ersten Objekte, die Brust der Mutter, gekennzeichnet. Dabei spaltet das Kind in eine gute (nährende) und eine böse (versagende) Brust. Das Denken in dieser Position ist sehr von der Phantasie der verfolgenden Objekte geprägt. Das Kind phantasiert, aufgrund der eigenen destruktiven Impulse die es auf die Bezugsperson projiziert von ihr verfolgt zu werden. Idealisierte Selbst- und Objektanteile werden streng von schlechten, verfolgenden Anteilen getrennt, Ängste und Schuldgefühle haben hier also meist eine primitive, verfolgende Qualität.

In der anderen Richtung steht die „depressive Position“. Hier wurden die getrennten Objekte zunehmend als ein ganzes Objekt wahrgenommen. Dabei hat die Persönlichkeit gelernt, dass ein anderes Objekt sowohl gute als auch schlechte Eigenschaften zugleich haben kann. Dadurch dass sich das Kind nicht mehr auf seine phantasierten rein guten Objekte zurückziehen kann, kommt es zu intensiven Verlusterlebnissen und zu Trauerarbeit. John Steiner hat dieses Modell weiterentwickelt, indem er eine dritte Position eingeführt hat, die so genannte „Borderline-Position“. Auch Melanie Klein hatte zuvor bereits vermutet, dass es zwischen der schizoid-paranoiden und der depressiven Position Übergänge geben könnte. Die Borderline-Position liegt auf der Grenze zwischen den anderen beiden Positionen und sie steht in einem dynamischen Gleichgewicht mit beiden. Sie ist ein psychischer Rückzugszustand, der entsteht, wenn die die Ängste der anderen beiden Positionen überhand nehmen.

Nach Steiner handelt es sich hierbei um ein hoch organisiertes Abwehrsystem bzw. um einen hoch organisierten Gleichgewichtszustand. Wenn die Borderline-Struktur dekompensiert, kann es zu unerträglichen Trauer- und Schuldgefühlen kommen (Dekompensation in Richtung der depressiven Position) oder zu wahnhaft-psychotischen Zuständen (Dekompensation in Richtung der paranoid-schizoiden Position). Die kleinianische Theorie gilt heute als überholt, da aufgrund der Erkenntnisse der Säuglingsforschung fest steht, dass Kleinkinder im ersten Lebensjahr, in dem Klein ihre Theorie weitgehend ansiedelt, nicht phantasieren können. So können sie sich beispielsweise nicht auf innere gute oder böse Objekte beziehen.

9.3. Das neurobehaviorale Modell

Das neurobehaviorale Modell ist ein multifaktoraler Ansatz. Er schließt eine neurobiologischeVeranlagung ein, sowie Entwicklungsstörungen, die durch traumatische Einflüsse im frühen Kindesalter entstehen und später zu schädlichen Verhaltensautomatismen führen. Danach schädigen frühkindliche Extrembelastungen das ohnehin bereits empfindlichere limbische System, was die Gefühlsverarbeitung erschwert. Damit erhöht sich die Dissoziationsneigung (Spaltung) und es entsteht eine ausgeprägte Angststruktur. Da die Einwirkenden (resp. Täter) meist auch die Beschützer sind, das Kind völlig von ihnen abhängt und eine enge wie auch positive Beziehung zu ihnen hat, prägen sich durch den Kontrast von Geborgenheit und erlebter Misshandlung widersprüchliche Denkweisen zeitlos ein. Hier spielt das Prinzip der Introjektion eine besondere Rolle. Dabei werden die Denkweisen des Anderen parallel zur den eigenen Denkweisen übernommen. In solchen Extremsituationen geschieht das, um in der Situation einen Sinn zu sehen.

Ein bekanntes vergleichbares Phänomen ist das Stockholm-Syndrom, wo die Opfer einer extremen Situation die Denkweisen der Täter übernommen haben. Ähnliches berichtete auch Jan Philipp Reemtsma über seine Entführung. Solche Gedanken prägen sich bei Kindern zeitlos ein, entsprechend verhält es sich mit den Gefühlen. Diese Vorgänge sind dissoziativ, weil sie die Einheit des Ich aufspalten. Die Extremerlebnisse müssen nicht unbedingt durch Eltern oder andere Personen ausgelöst werden. Es können auch andere Einflüsse bestehen, welche dieselben Wirkungsmechanismen haben. Die Gefühlsentwicklung und die Verstandesebene sind dadurch gleichermaßen gestört. Die zeitlos gespeicherten traumatischen Erlebnisse werden später unbewusst auf die Umgebung projektiert, die ursächlichen Situationen sind in dieser Hinsicht immer präsent. Das spiegelt sich später auch in den Handlungen und sozialen Beziehungen wider.

In weiteren Verlauf können verschiedene Einflussfaktoren (z. B. aufkeimende Sexualität, Problemlagen, ungeeignete Psychotherapie) retraumatisieren und so eine negative Rückkopplung bewirken. Außerdem werden selbstschädigende Verhaltensmuster entwickelt, die als Problemlösungsversuche gedacht sind. Nach dem neurobehavioralen Modell stehen Betroffene in angespannten oder belastenden Situationen unter ständigem Einfluss von traumatisch bedingtem Stress, der sowohl offen als auch latent wirken kann.

9.4. Die BPS als Posttraumatische Belastungsstörung

Im Laufe der vergangenen Jahrzehnte, insbesondere in der Zeit nach dem Vietnamkrieg, wurden Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) verstärkt untersucht. Dabei hat sich gezeigt, dass besonders schwere Formen der Störung vielfältige Beschwerdebilder zeigen, die über die bekannten Merkmale einer gewöhnlichen PTBS hinausgehen und die alle Kriterien einer Borderline-Störung erfüllen. Dieses Störungsbild wurde im neu entstandenen Fachgebiet Psychotraumatologie unter dem Begriff komplexe Posttraumatische Belastungsstörung zusammengefasst. Nahezu alle bekannten Traumaspezialisten betrachten die BPS als schwere Form der komplexen PTBS.

Als Gründe werden genannt: 75 bis 90 % der BPS-Patienten geben an, schwere Traumata erlitten zu haben, dabei am häufigsten sexuelle und/oder körperliche Misshandlungen in der Kindheit (Bohus, Unckel 2005, Herman 1992). Dass traumatische Erlebnisse bei der Restgruppe vermeintlich fehlen, ist praktisch selbstverständlich, da besonders schwere Traumata oft nicht erinnerbar sind, zudem wirken sie in der frühen Kindheit am schwersten (Priming-Phase), was sich auch nicht erinnern lässt. Die komplexe PTBS erklärt die schwer verständliche Symptomatik der BPS in allen Aspekten. Allerdings lassen sich die Zusammenhänge nicht in allen Fällen nachweisen, und die meisten Experten benachbarter Fachgebiete halten weitere Einflussfaktoren für denkbar.

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